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FORMULAIRE DE DÉPISTAGE COVID

Prenez rendez-vous

Formulaire de dépistage des patients Covid-19

Vous êtes tenu de porter un masque au bureau en tout temps selon le RCDSO
PRÉ-RENDEZ-VOUS
EN BUREAU (Veuillez laisser vide pour que le personnel de la clinique complète)
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Avez-vous de la fièvre ou avez-vous ressenti de la chaleur ou de la fièvre récemment (14-21 jours) ?
Avoir de la fièvre (PRÉ-RENDEZ-VOUS)*
Avoir de la fièvre (AU BUREAU)
Êtes-vous essoufflé ou avez-vous d’autres difficultés à respirer?
Essoufflement (PRÉ-RENDEZ-VOUS)*
Essoufflement (AU BUREAU)
Vous toussez ?
avoir une toux (PRÉ-RENDEZ-VOUS)*
avoir une toux (AU BUREAU)
Tout autre symptôme pseudo-grippal, tel que troubles gastro-intestinaux, maux de tête, fatigue, mal de gorge, voix rauque, difficulté à avaler, frissons, fatigue inexpliquée, diarrhée, nausées, vomissements, conjonctivite, écoulement nasal/ éternuements/congestion nasale sans cause connue .
Avoir la grippe (PRÉ-RENDEZ-VOUS)*
Avoir la grippe (AU BUREAU)
Avez-vous subi une perte récente du goût ou de l’odorat?
Perte d'odorat (PRÉ-RENDEZ-VOUS)*
Perte d'odorat (AU BUREAU)
Êtes-vous en contact avec des patients confirmés positifs au COVID-19 SANS porter un EPI approprié ?
Contact avec tout COVID-19 confirmé (PRÉ-RENDEZ-VOUS)*
Contact avec tout COVID-19 confirmé (AU BUREAU)
Vous avez plus de 70 ans ? Vous ressentez : un délire, un nombre inexpliqué ou accru de chutes, un déclin fonctionnel aigu ou une aggravation des symptômes chroniques ?
Plus de 70 (PRÉ-RENDEZ-VOUS)*
Plus de 70 (AU BUREAU)
Avez-vous une maladie cardiaque, une maladie pulmonaire, une maladie rénale, du diabète ou des troubles auto-immuns?
Cardiopathie (PRÉ-RENDEZ-VOUS)*
Cardiopathie (AU BUREAU)
Avez-vous voyagé au cours des 14 derniers jours dans une région touchée par COVID-19? (selon votre situation géographique). Avez-vous été en contact avec quelqu’un qui a voyagé au cours des 14 derniers jours ?
Avez-vous voyagé (PRÉ-RENDEZ-VOUS)*
Avez-vous voyagé (AU BUREAU)
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